Annexe III : Formulaire de consentement
J'ai lu et je comprends l'information présentée dans ce feuillet d'information. Les différentes étapes de l'étude m'ont été expliquées et on a répondu à mes questions de façon satisfaisante. On m'a informé que je pouvais me retirer de cette étude à tout moment sans préjudice, si je le souhaite. Les données recueillies me concernant seront détruites. Les inconvénients et les avantages liés à ma participation à cette étude m'ont été expliqués.
Je sais que je peux poser aujourd'hui ou à n'importe quel moment de l'étude les questions que je souhaite concernant l'étude. On m'a assuré que les dossiers, les verbatim et les enregistrements seront confidentiels dans les limites de la loi. On m'a également assuré qu'aucune information rendue publique ne permettra de m'identifier personnellement à moins que je donne au préalable mon autorisation.
J'ai aussi été informé que les responsables du projet souhaitent obtenir des commentaires des participants sur les résultats préliminaires de l'étude. Dans cette perspective, certains participants pourront être contactés afin d'être invités à participer à un groupe de discussion d'une durée d'environ une heure et demie. Les participants seront sélectionnés au hasard parmi l'ensemble des participants à l'étude. Ceux qui accepteront de participer n'obtiendront aucune compensation, uniquement les frais de déplacements seront remboursés.
Le(la) responsable m'a informé qu'il est possible que je sois recontacter après cette entrevue et j'autorise les responsables du projet à procéder ainsi :
- Oui
- Non
Le(la) responsable m'a informé que l'entrevue serait enregistrée et j'accepte que l'entrevue soit enregistrée :
- Oui
- Non
Par la présente, je consens à participer à cette étude selon les termes convenus ce formulaire :
Nom du participant:
Signature du participant:
Date:
Veuillez prendre note:
Cette étude a été évaluée par le Comité éthique concernant la participation de sujet humain à la recherche de l'Université York à Toronto. Elle respecte les critères et les principes formulés dans les orientations des trois conseils canadiens de la recherche et les politiques de l'Université York en matière d'éthique de la recherche. Si vous avez des questions touchant le processus d'évaluation ou concernant vos droits à titre de participants à cette étude, veuillez contacter :
Mme. Alison Collins
Manager, Research Ethics, York University
mail: 309 York Lanes, York University, Toronto, ON, M3J 1P3, Canada
telephone: +1-416-736-5914
email: Alison Collins
Si vous désirez rejoindre le comité d'éthique lié à la participation de Sujets humains à la recherche, veuillez faire parvenir votre correspondance à l'attention de Mme. Collins à l'adresse postale ou à l'adresse de courriel ci-haut mentionnées.